KENDARIKINI.COM – Sebelumnya beredar kabar bahwa ada 21 jenis penyakit tak dijamin Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Selasa 2 September 2025.
Menanggapi kabar tersebut, Bagian Sumber Daya Manusia (SDM), Umum dan Komunikasi BPJS Kesehatan Cabang Kendari, Sandi Paskirab Nugroho (PN) menjelaskan BPJS kesehatan menjamin pelayanan kesehatan berdasarakan Indonesia Case Based Groups (INA-CBGs).
BPJS Kesehatan menjamin dan membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan tarif berbasis sistem INA-CBGs (Indonesia Case Based Groups). Sistem ini mengelompokkan diagnosis dan prosedur medis menjadi paket-paket biaya tertentu untuk menentukan jumlah klaim yang dibayarkan BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan (seperti rumah sakit), sehingga perhitungan tarif menjadi lebih objektif dan efisien.
“BPJS Kesehatan menjamin pelayanan kesehatan berdasarkan INA-CBGs,” jelas Sandi PN saat dikonfirmasi media ini pada hari Selasa, 2 September 2025.
Tak hanya itu dalam pelayanan kesehatan yang sudah dijamin oleh instansi lain juga berdasarkan oleh ketentuan regulasi.
Regulasi itu adalah Undang-Undang (UU) Nomor 40 Tahun 2004, kemudian diturunkan melalui Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, dan diperbarui secara berkala hingga terakhir terbitlah Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Dan Peraturan Kementerian Kesehatan (Permenkes) Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan serta Peraturan Kementerian Kesehatan (Permenkes) Nomor 70 Tahun 2014 adalah tentang Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT).
“Itu sudah lama berlaku sesuai UU kerana 21 hal (jenis penyakit) tersebut sudah ada penjamin lain ataupun untuk estetika tidak dijamin,” jelas Sandi PN.
Selain itu penyakit yang ditetapkan oleh menteri adalah daftar atau jenis penyakit yang diakui dan diatur oleh kementerian tertentu (seperti penyakit menular). Sementara itu jenis penyakit yang dibayai oleh menteri merujuk pada ketentuan atau mekanisme pendanaan yang dibuat oleh menteri untuk menanggulangi penyakit-penyakit tersebut, baik melalui anggaran kementerian maupun program-program terkait.
Dan penjamin lain biaya pelayanan kesehatan bisa melalui Badan Penyelenggara (BP) Jaminan Sosial Ketenagakerjaan (Jamsostek) Jasa Raharja atau Badan Narkotika Nasional (BBN) sesuai ketentuan yang berlaku.
“Penjamin lain tergantung jenis penyakit bisa BP Jamsostek, Jasa Raharja, BNN dan lainnya. Contoh-contohnya ada disini (bpjs-kesehatan.co.id),” tegasnya.
Begini penjelasan alasan dan contoh 21 jenis penyakit tak dijamin BPJS kesehatan:
Contoh pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan Peraturan Undang-undang adalah pasien minta rujukan atas permintaan sendiri.
Alasan pelayanan kesehatan di fasilitas yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat adalah sesuai Perpres Nomor 82 Tahun 2018, keadaan gawat darurat dimaksud misalnya kondisi yang mengancam nyawa pesien ada gangguan pernapasan dan sirkulasi darah pasien penurunan kesadaran dan sejenisnya.
Alasan pelayanan kesehatan terhadap penyakit peserta atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjual tanggungan pemberi kerja adalah dijamin BPJS Jaminan Sosial Ketenagakerjaan (Jamsostek) PT Taspen, PT ASABRI, Pemberi Kerja, atau instansi penjamin lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
Alasan pelayanan kesehatan yang dijamin oleh progam jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai atau ketentuan yang ditanggung oleh progam tersebut sesuai dengan hak kelas rawat peserta adalah Jika kecelakaan tunggal, dijamin oleh BPJS kesehatan. Jika kecelakaan ganda, yang pertama menanggung biayanya Jasa Raharja maksimal sampai Rp 20.000.0000,. Jika biaya lebih dari itu, maka sisa biaya dijamin oleh BPJS kesehatan atau lembaga penjamin lainnya sesuai ketentuan. Harus ada Laporan Polisi yang mengatakan kecelakaan tunggal atau kecelakaan ganda.
Alasan pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri adalah memang tidak dijamin BPJS kesehatan, tapi peserta bisa berobat di seluruh wilayah Indonesia.
Contoh perawatan untuk tujuan estetik adalah operasi plastik untuk tujuan mempercantik diri. Beda halnya dengan operasi plastik yang dilakukan atas indikasi medis.
Contoh penyakit infertilitas adalah pelayanan kesehatan untuk program kehamilan.
Contoh pelayanan untuk meratakan gigi atau ortodonsi adalah pasang gawat gigi atau behel.
Alasan gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan atau alkohol adalah ditangani oleh Badan Narkotika Nasional (BNN).
Alasan gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri adalah ditetapkan oleh Menteri.
Alasan pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan selektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan adalah harus ada proses Health Technology Assesment (HTA) untuk menilai apakah pengobatan yang dilakukan terbukti efektif secara medis (evidance based), sudah lolos standar keamanannya, dan biayanya terjangkau. Juga, harus ditetapkan oleh Menteri.
Alasan pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen adalah ditetapkan oleh Menteri.
Alasan alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik adalah sudah dijamin Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN).
Alasan perbekalan kesehatan rumah tangga adalah sudah diatur dalam Permenkes Nomor 70 Tahun 2014.
Alasan pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat dan kejadian luar biasa atau wabah adalah dijamin oleh pemerintah, contohnya pendemi Covid-19.
Alasan pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah adalah ditetapkan oleh Menteri.
Alasan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial adalah karena bakti sosial bersifat sukarela, maka dijamin oleh penyelenggaranya (sponsor atau donatur).
Alasan pelayanan yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang digunakan untuk keperluan di luar indikasi medis. Misalnya, cek laboratorium untuk mendaftar seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), dll.
Alasan pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang adalah sudah diatur dalam UU Nomor 13 Tahun 2006 tentang Perlindungan Saksi dan Korban, sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor 31 Tahun 2014. Korban atau keluarganya bisa mengajukan permohonan ke Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban (LPSK) atau ke Pemda setempat (diatur di PP Nomor 28 Tahun 2024).
Alasan pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri) adalah sudah diatur dalam Perpres Nomor 107 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Tertentu Berkaitan dengan Kegiatan Operasional Kementerian Pertahanan, TNI dan Polri.
Alasan pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain adalah sudah jelas.(Faldi)*
